新型コロナウィルス感染症関連情報

新型コロナワクチンの1回目・2回目接種を受けられる方へ

登録日:2021年11月29日
健康福祉部 コロナワクチン対策室

予診票の様式が変わります(令和3年12月1日から)

 令和3年12月1日から「新型コロナワクチン接種の予診票」の様式が変更となります。

 接種日が令和3年12月1日以降となる場合は、接種券と一緒にお届けしている従来の様式の予診票ではなく、新しい様式の予診票にご記入いただきますようお願いします。

 新様式の予診票は、1回目・2回目接種を実施している医療機関(下表参照)に備え付けているほか、下のリンクからダウンロードすることができます。また、接種日の1週間前までにコロナワクチン対策室までご連絡いただければ、新様式の予診票を郵送させていただくことも可能です。

ダウンロード

*表題部分に「(1・2回目用)」と記載のある予診票が新しい様式となります。

*すでに従来の様式の予診票に記入済みの場合は、接種を受けられる医療機関へご相談ください。
 (新様式への書き直しをお願いする場合がありますので、あらかじめご了承ください。)

*接種券(シール台紙)については、令和3年12月1日以降もそのままお使いいただけます。

1回目・2回目接種を実施している医療機関(令和3年11月25日現在)

 接種を実施する日時や予約の空き状況については、各医療機関へ直接お問い合わせください。

医療機関名 所在地 予約先電話番号 備考
■マキノ病院 マキノ町新保1097番地
27-0101
 
■今津病院 今津町南新保87番地1
22-2238
20歳以上の方のみ
■おかだ小児科医院 今津町名小路一丁目1番地6
予約方法等の詳細は、
医院のホームページをご覧ください。
■本多医院 新旭町旭1069番地2
25-4123
 
□藁園本多医院 新旭町太田888番地1
25-6591
12月18日(土)で終了予定
■高島市民病院 勝野1667番地
36-2299
 

*医療機関名の記号は、その医療機関において使用しているワクチンの種類を表しています。
 ■:ファイザー社ワクチン(コミナティ筋注)
 □:武田/モデルナ社ワクチン(COVID-19ワクチンモデルナ筋注)

ダウンロード

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)

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お問合せ先:健康福祉部 コロナワクチン対策室
TEL :0740-25-8553
FAX番号:0740-25-5678
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