くらしの情報

国民健康保険【高額療養費】

更新日:2016年3月3日
健康福祉部 保険年金課

みなさんが病院や薬局で支払う医療費には、保険が適用される診療や、保険適用外のもの入院時の食事代(食事療養費)個室代(差額ベッド代)等があります。その中で、保険適用の医療費については、それぞれ月額の「自己負担限度額」が設けられています。

この「自己負担限度額」を超えた場合、申請をして認められると、超えた分が戻ってくる「高額療養費制度」があります。

高額療養費の計算方法は、世帯によって異なります。該当する場合は、必ず申請しましょう。

※同一世帯外の方が申請される場合は、委任状が必要です。

 

高額療養費 

注意事項

・70歳未満の方と70歳以上の方(後期高齢者医療制度対象者を除く)では、計算方法や自己負担限度額が異なります。

・入院時の食事代や差額ベッド代等、保険適用されないものは、高額療養費の対象外です。

・申請する診療月の過去12カ月以内に3回高額療養費の支給を受けている場合は、自己負担限度額が引き下げられます。

(70歳以上の「一般」・「住民税非課税」に該当する世帯、および現役並み所得者の「外来」のみの高額療養費の支給回数は除く)

・診療月の翌月1日から起算して2年を経過すると、時効により申請できません。

 

申請に必要なもの

(70歳未満の方も70歳以上の方(後期高齢者医療制度対象者を除く)も同じです。)

・保険証

・印鑑

・本人確認書類 (詳しくはこちらのページをご覧ください。)

・個人番号カードまたは通知カード

・該当するすべての領収書

・口座番号が確認できるもの(通帳・キャッシュカード等)

 

70歳未満の方の場合

平成27年1月1日診療分から

自己負担限度額は、住民税の課税状況や所得合計により区分されています。

適用区分 ア 

・国保加入者全員の※年間基準所得額が901万円を超える世帯の方

・住民税の申告が未申告の人およびその人と同一世帯の方

適用区分 イ

・国保加入者全員の※年間基準所得額が600万円超~901万円以下の世帯の方

適用区分 ウ

・国保加入者全員の※年間基準所得額が210万円超~600万円以下の世帯の方

適用区分 エ

・国保加入者全員の※年間基準所得額が210万円以下の世帯の方

適用区分 オ

・国保加入者全員および世帯主が住民税非課税世帯の方 

 

適用区分 所得区分 自己負担限度額(月額)
所得901万円超 3回目まで

252,600円+A  

A=(総医療費-842,000円)×1%

4回目以降 140,100円

所得600万円超

~901万円以下

3回目まで

167,400円+B

B=(総医療費-558,000円)×1%

4回目以降 93,000円

所得201万円超

~600万円以下

3回目まで

80,100円+C

C=(総医療費-267,000円)×1%

4回目以降 44,400円
所得210万円以下 3回目まで 57,600円
 
4回目以降 44,400円
住民税非課税 3回目まで 35,400円
4回目以降 24,600円

※A・B・Cはそれぞれ、842,000円、558,000円、267,000円を超えた場合に加算します。

※年間基準所得額 

前年の総所得金額および山林所得金額ならびに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計額から基礎控除(33万円)を控除した額(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。)です。いわゆる「旧ただし書所得」

 

自己負担額の計算方法

・毎月1日から月末までの1カ月(歴月)ごとに計算します。

被保険者(個人)ごとに計算します。

1つの医療機関ごとに、入院外来医科歯科を別々に計算します。

・上記条件に当てはまる1件21,000円以上の自己負担額については、世帯内で合算できます。

医療機関から交付された処方箋(院外処方)により、保険薬局で調剤を受けた場合は、その薬局で支払った額は、処方箋を交付した医療機関の支払額に合算して計算します。

 

70歳以上の方(後期高齢者医療制度対象者を除く)の場合

 自己負担限度額は、住民税の課税状況や所得合計により区分されています。

1 現役並み所得者

・同一世帯に一定の所得(住民税課税所得が145万円)以上の70歳以上の国保被保険者がいる世帯の方。ただし、70歳以上の国保被保険者の収入の合計が、一定未満(単身世帯の場合:383万円未満、二人以上の世帯の場合:520万円未満)では、申請により「一般」の区分と同様になります。

※平成27年1月以降に新たに70歳になる国保被保険者の世帯については、年間基準所得の合計額が210万円以下の場合も、申請により「一般」の区分と同様になります。

・ 住民税の申告が未申告の方およびその方と同一世帯の方

2 一般

のすべてに該当しない世帯の方(住民税課税世帯の方)

3 低所得2(低2)

・世帯主および国保加入者全員が住民税非課税世帯の方

4 低所得1(低1)

・世帯主および国保加入者全員が住民税非課税世帯で、かつ世帯の所得が一定基準以下の方

 平成29年7月31日診療分まで

適用区分 自己負担限度額(月額)

外来

(個人単位)

外来 + 入院

(世帯単位)

現役並み所得者 44,400円 3回目まで

80,100円+A

 A=(総医療費-267,000円)×1%

4回目以降

44,400円 

一般 12,000円 44,400円

住民税非課税

低2 8,000円 24,600円
低1 15,000円

 ※Aは267,000円を超えた場合に加算します。

 

平成29年8月1日診療分から

適用区分 自己負担限度額(月額)

外来

(個人単位)

外来 + 入院

(世帯単位)

現役並み所得者 57,600円

3回目まで

80,100円+A

A=(総医療費-267,000円)×1%

4回目以降

44,400円
一般

14,000円

(年間144,000円上限)

3回目まで 57,600円
4回目以降 44,400円

住民税非課税

低2

8,000円 24,600円

低1

15,000円

※Aは267,000円を超えた場合に加算します。

 

 

自己負担額の計算方法

・毎月1日から月末までの1カ月(暦月)ごとに計算します。

外来は、被保険者(個人)ごとに計算します。

病院、診療科、調剤薬局の区別なく、小額の自己負担額についても合算します。

入院を含む場合は、世帯単位で計算し、同一世帯の70歳以上の人(後期高齢者医療制度対象者を除く)が医療機関で支払った自己負担額について、「外来」・「入院」を問わず合算します。

  

限度額適用認定証

入院するとき、または高額な外来診療を受けるとき、事前に『限度額適用認定証』(市民税非課税世帯は『限度額適用・標準負担額減額認定証』 以下同じ )を保険証とあわせて医療機関等に提示すると、医療機関等の窓口での支払金額が自己負担限度額までの負担となります。

交付には、市役所保険年金課または各支所窓口で申請が必要です。

窓口での負担額が少なくなる場合がありますので、なるべく事前に申請しましょう。(すでに医療費を支払っている場合を除き、申請した月の1日から有効となります。)

70歳~74歳の市民税課税世帯の方については、保険証と高齢受給者証を医療機関等に提示することで、窓口での支払金額が自己負担限度額までの負担となりますので、申請の必要はありません。

 

限度額認定証の種類
対象となる方 証の種類
市民税課税世帯 70歳未満  限度額適用認定証
70歳~74歳  申請不要
市民税非課税世帯 70歳未満

 限度額適用・標準負担額減額認定証

 標準負担額減額認定証

70歳~74歳  限度額適用・標準負担額減額認定証

※国民健康保険税に滞納があると、『限度額適用認定証』の交付が受けられない場合があります。

※市民税非課税世帯の方については、医療機関等での支払金額が自己負担限度額までとなることに加えて、入院時の食事代を減額できる証(限度額適用・標準負担額減額認定証)を交付します。

ただし、70歳未満の方で、国民健康保険税に滞納があると、限度額適用・標準負担額減額認定証の交付が受けられない場合があります。この場合、入院時の食事代を減額できる証(標準負担額減額認定証)を交付します。

 

申請に必要なもの

・保険証

・印鑑

・本人確認書類 (詳しくはこちらのページをご覧ください。)

・個人番号カードまたは通知カード

 

『限度額適用認定証』を医療機関で掲示していても、同月内に複数の医療機関等を受診したり、1つの医療機関でも入院と外来、医科と歯科を受診した場合、該当する診療月の過去12カ月以内に3回以上高額療養費の支給を受けている場合や(70歳以上の「一般」・「住民税非課税」に該当する世帯、および現役並み所得者の「外来」のみの高額療養費の支給回数は除く)、すでに医療費を支払っている場合等で、自己負担限度額を超えて医療費を支払っているときには、高額療養費の支給申請を行いましょう。

 

 特定疾病療養受療証

長期にわたり高額な医療費が必要な疾病で、厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全)については、申請により交付される『特定疾病療養受療証』を保険証とあわせて医療機関等の窓口で提示すると、毎月の自己負担額は10,000円までとなります。

ただし、慢性腎不全で人工透析を要する世帯の※年間基準所得額が600万円を超える70歳未満の方については、毎月の自己負担額は20,000円までとなります。

 申請に必要なもの

・保険証

・印鑑

・本人確認書類(詳しくはこちらのページをご覧ください。)

・個人番号カードまたは通知カード

・国民健康保険特定疾病認定申請書(医師の署名・捺印が必要です。)

  

入院時の食事療養費

入院中の1日の食事代にかかる費用のうち、下記の標準負担額を被保険者のみなさんに負担していただき、残りは入院時食事療養費として国保が負担します。(下記の標準負担額については、高額療養費を算定する一部負担金には入りません。)

適用区分 一食あたり
平成28年3月31日まで 平成28年4月1日から
一般(住民税課税世帯) 260円

  360円 

住民税非課税世帯の方

(70歳以上の人は低所得2)

過去12カ月

の入院日数

90日目まで 210円 210円
91日目以降 160円 160円

住民税の課税世帯で、かつ所得が一定基準に満たない方

(70歳以上の人は低所得1)

100円 100円

については、申請が必要です。

申請をして認められると、『標準負担額減額認定証』または『限度額適用・標準負担額減額認定証』を交付します。

に該当する世帯の方で、過去12カ月の入院日数が90日を超えると、食事療養費が下がります。すでに『限度額適用・標準負担額減額認定証』をお持ちの方であっても、改めて申請をしてください。(申請した翌月から有効となります。)

※ 指定難病患者または小児慢性特定疾病患者については、一食あたりの食事療養費は、260円となります。

 

申請に必要なもの

・保険証

・印鑑

・本人確認書類 (詳しくはこちらのページをご覧ください。)

・個人番号カードまたは通知カード

・領収書等の入院日数が確認できるもの(に該当する世帯で、入院日数が90日を超えている方)

 

 

≪ 申請は、市役所保険年金課 または 各支所窓口 へ ≫

 

 

ダウンロード

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)

関連ディレクトリ



お問合せ先:健康福祉部 保険年金課
TEL :0740-25-8137
FAX番号:0740-25-8102
MAIL :nenkin@city.takashima.lg.jp
よりよいウェブサイト運営のために、このページに対するご意見をお寄せください。
このページは見つけやすかったですか?

このページの内容はわかりやすかったですか?

このページの内容は参考になりましたか?


前のページへ戻る ページの先頭へ戻る